大分大学白菊会

入会について

大分大学白菊会会員募集について

令和６年度の入会募集は、募集人数に達したため締め切りましたので、お知らせします。

令和７年度の募集については、改めてお知らせしますので、しばらくお待ちください。

【お問合せ】

大分大学白菊会事務局（大分大学医学・病院事務部学務課内）
〒879-5593　由布市挾間町医大ヶ丘１丁目１番地
電話：（097）586‐5511

入会手続きの流れ

手続き① 入会申込書・同意書を入手する	■ダウンロードする場合 ※下記、入会申込書・同意書からダウンロードしてください。
	■電話で依頼する場合０９７-５８６-５５１１ ※名前・住所・電話番号をお申し出いただきますと、事務局から書類を書類を郵送します。
	■メールで依頼する場合 ※メール本文に、名前・住所・電話番号を入力して送信していただきますと、事務局から添付ファイルにて書類をお送りします。
手続き② 入会申込書・同意書に記入する	必要事項を記入してください。 ※「記入例」「入会申込書・同意書ご記入上の注意」をご確認の上、不備のないようにご記入ください。
手続き③ 入会申込書・同意書を提出する	[宛先]大分大学白菊会事務局（大分大学医学・病院事務部学務課内） [住所]〒879-5593　由布市挾間町医大ヶ丘１丁目１番地
手続き④ 事務局における書類の確認	白菊会事務局にて、入会申込書・同意書の記載事項を確認します。書類に不備がある場合は、修正をお願いし、再度提出していただきます。 ※入会申込条件に合致しない申込書は受理できませんので、事前によくご確認の上、お送りください。
手続き⑤ 入会	記載事項に不備のない入会申込書を受理し、確認後、会員証及び会報等をお送りします。

入会申込書・同意書

入会申込書・同意書	Word PDF 記入例PDF

入会申込書・同意書ご記入上の注意
入会申込書・同意書のご記入に際しましては、以下の点にご留意をお願いいたします。
１．入会申込者について
2名以上の親族の同意（同意者）が必要です。入会申込者は、大分県内にお住いの方に限定させていただきます。詳細については、白菊会についてのページをご覧ください。
２．入会申込書の記入について
入会申込書の記入は、必ず、ご本人の直筆で、ご記入・押印をお願いします。｢本人の既往症｣欄は、現在及び過去の既往症を横書きで記入し、無ければ『無し』と記入してください。
３．同意者について
同意者は、ご家族と相談の上、２名以上の親族（配偶者、子(子の配偶者含む)、兄弟姉妹、甥・姪、孫）など、血族６親等以内及び姻族３親等以内で、申込者本人より年下の方にお願いいたします。（下記、親族図をご覧ください）できるだけ若い方の同意が望ましいですが、未成年者はご遠慮ください。白菊会の会員の方が亡くなられた際、献体に伴う市町村役場での特別な手続きは、大分大学が行いますが、書類はご遺族 (ご親族)の方に記入いただくこととなっています。 [市町村役場へ提出する書類] ①死亡届 ②死体保存に関する遺族の承諾書 ③解剖に関する遺族の承諾書大分大学から確実に連絡のとれるご親族の方の同意を得てください。
４．同意書の記入について
同意書は、同意者本人の直筆で、各欄に記入・押印してください。
５．個人情報について
入会申込書等に記載されている個人情報については、大分大学白菊会に係る業務以外には利用しません。

入会いただける方

親族（配偶者、血族６親等以内、または姻族３親等以内）2名以上の同意が必要です。

親族図